Податоци потребни за пополнување на Барањето за рефундирање на противправно наплатена партиципација на крводарител

Овој податок служи само за генерирање на документот и не се зачувува никаде
Овој податок служи само за генерирање на документот и не се зачувува никаде
Овој податок служи само за генерирање на документот и не се зачувува никаде
Овој податок служи само за генерирање на документот и не се зачувува никаде

Copyright 2021 © krvodaritel.org

До:

Министерство за здравство на Република Северна Македонија
Фонд за здравствено осигурување на Република Северна Македонија

Од: ${name}, ${embg}, ${address}
Предмет: Барање за рефундирање на средства за партиципација на крводарител
Датум: 17/04/2021

Согласно Програмата за организирање и унапредување на крводарителството во Република Северна Македонија 2021 година (Службен весник на Република Северна Македонија 8/2021 од 12.01.2021 година), а врз основа на член 16 став 1 алинеја 7 и став 3 од Законот за здравствената заштита ("Службен весник на Република Македонија" бр.43/12, 145/12, 87/13, 164/13, 39/14, 43/14, 132/14, 188/14, 10/15, 61/15, 154/15, 192/15, 17/16, 37/16 и 20/19 и "Службен весник на Република Северна Македонија" бр.101/19, 153/19, 180/19 и 275/19), за дарители со над 10 крводарувња е предвидено партиципацијата при користење на здравствени услуги да биде покриена од државата согласно наведената програма, за што е формирана и одделна буџетска линија. Односно, дарителите со повеќе од 10 крводарувња се ослободени од партиципација при користење на одредени здравствени услуги.

Јас, ${name}, со здравствена легитимација број ${legitimacija}, сум крводарител кој дарувал крв над 10 пати, а поради тоа сум ослободен/a од партиципација при здравствено лекување. Сепак на ден ${day}/${month}/${year}, по извршени: амбулантно-поликлиничка здравствена заштита/ лабараториски прегледи и анализи/ ренгентски прегледи, ехографски снимања, преглед со скенер и магнетна резонанца/ специјалистички лекарски преглед/ болничко лекување и рехабилитација (заклучно со 30-тиот ден, вклучувајќи и болничка исхрана), односно по добиени здравсвени услуги во ЈЗУ/ПЗУ ${hospital}, бев упатен/a да платам партиципација за истите.

Доказ:

- Копија од здравствена легитимација, во прилог со Печат за ослободување од партиципација, Потврда за ослободување од партиципација на крводарители или Потврда издадена од ЈЗУ ИТМ со која се потврдува дека крводарителот има повеќе од 10 дарувања;
- Копија од медицинска документација;
- Копија од фискална сметка.


Поради тоа, БАРАМ да се донесе Решение за рефундирање и да се направи поврат на противзаконски побараните средства, а паричните средства да ми бидат исплатени на следната трансакциска сметка: ${bank_acc} во најбрз можен рок.


Барател

${name}

Потпис

______________